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分級診療制度是新醫改以來推行的一項重大制度，可以合理配置醫療資源，促進
基本醫療衛生服務均等化，是我國深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制
度的重要內容。我國“十三五”時期深化醫改的重要方向是通過DRG為主的支付方式改
革重塑正向激勵機制，激發醫療服務體系的內生動力，自主改變醫生和患者的行為。甘肅
省分級診療制度自2014年試點以來，經過艱苦發展，從局部試點到全面實施，從模式確
立到精準化管理，從流程再造到成果鞏固，目前，已經形成了自己明顯的特色。通過分級
分工分病種+醫保杠桿撬動的手段，百姓就醫和醫生行醫新秩序基本建立。但是，長期以
來由于評價方式的局限性，未能全面反映制度實施的成效。2018年6月11日，甘肅省人
民政府辦公廳《關于印發甘肅省進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案
的通知》提出，探索開展付費總額控制與DRGs相結合的付費方式改革試點，標志著DRG
的改革開始在甘肅落地。同年，甘肅省衛生健康委統計信息中心成立了DRG課題組，依托甘肅省全民健康大數據平臺，開始探索性研究DRG在甘肅分級診療中的新應用，通過病種將DRG應用到分級診療制度的評價中，為分級診療制度的實施提供了新的監管方式。1 DRG與甘肅分級診療制度的關系
1.1均以病種管理為基礎。甘肅省的分級診療采取以病種為突破口，力求實現患者有序就醫。在分級診療制度推行的5年里，充分考慮醫療機構服務能力發展不均衡的現實情況，實行病種的動態管理。由各市州衛生計生委成立專門的分級診療病種評價專家委員會，對所轄下的醫療機構的服務能力進行合理評估，確定其目前可以診療的病種數量。病種的動態管理為我省分級診療制度的落地和細化醫療機構功能定位提供了突破口，是我省實現“基層首診、雙向轉診”的主要抓手。DRG作為國際公認的按疾病診斷相關分組手段，在很多領域取得了矚目的成就，是一種科學有效的疾病分組分類工具。DRG和分級診療制度都是從疾病診斷入手，追求疾病的科學分類，通過對病種的精細化管理，實現對患者、醫生、醫院、醫藥乃至于醫保的精細化管理。
1.2產生的結果有相似性。從分級診療制度實施以來，一直到DRG改革試點開始，甘肅省根據實際工作需要，出臺了《甘肅省新農合分級診療縣級醫療機構新增病種目錄的通知》和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種》等一系列病種管理的制度。《甘肅省進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案》的實施，和甘肅省、市、縣、鄉分級診療病種全部實行按病種付費，標志著甘肅省病種管理制度正式確立。病種管理應用到疾病診療的實踐中，是醫務人員服務方式轉變的重要標志，是規范醫療機構和醫務人員診療行為的基石，是分級診療病種臨床路徑管理的前提條件，是衛生事業管理方式轉變的重要標志，也是專業化和精細化管理的起點。病種管理突破了行政區域的局限，增加了不同地區間醫療服務的可比性，為更大范圍內實現同質同價醫療服務的推廣提供了可能。其重要的意義在于將導致衛生事業管理模式的轉變，對衛生行政部門和醫院的行政管理提出了更加專業的要求。
1.3疾病分類的方式不同。甘肅省分級診療制度的疾病分類和醫療機構的功能定位緊密結合，從省級層面和市級層面成立分級診療病種評價專家委員會，通過多輪次的專家咨詢，以專家的決策為主。充分考慮各市州和各縣區的差異性，將政策的強制性和靈活性進行有效的統一。DRG是以病人的個體特征，如性別、年齡等以及住院期間所接受的治療措施為基礎的病例組合分類方案，根據病情的嚴重程度和醫療服務的強度，給每類疾病制定客觀指標，實現疾病的分類，分類的結果更加客觀。在我國DRG的良性發展客觀要求對分組器進行本土化，專家的決策主要體現在分組器本土化和對特殊病例的分組結果的調整，是計算機決策和專家決策的有機結合。
1.4在醫藥衛生事業改革中的地位不同。分級診療是我國醫藥衛生體制改革的主要內容，在“十二五”期間提出了分級診療的概念，十三五規劃將分級診療作為了醫改的首要任務，分級診療制度是關系我國醫改成敗的重要制度。而DRG是一種經過國內外實踐證明有效的醫保支付方式改革的主要手段，在控制醫療費用的增長和醫院的績效考核等多個方面進行廣泛應用的管理工具。在我國醫改政策頂層的設計中同時也制定了多種制度，保障分級診療制度的落地，如建立科學有效的現代醫院管理制度和高效運行的全民醫療保障制度等重點醫改任務，對分級診療制度的實施起到了明顯的支撐作用。每種制度都有科學的實現路徑和強有力的抓手，“十三五”醫改中全面深化醫保支付方式改革，明確將DRG作為醫保支付方式改革的主要手段。DRG支付方式的改革是為了支持分級診療制度的落實，與按人頭付費、按床日付費等改革措施一樣，致力于建立科學合理的就醫秩序；與醫聯體建設、遠程醫療等改革措施一樣，致力于分級診療制度的落地。
2 DRG應用于分級診療制度評價的優勢
2.1實現醫療機構學科建設工作成效評價。為促進全省醫療衛生服務均衡發展，提升“兩州一縣”和深度貧困縣基層醫療衛生服務能力，加強貧困縣縣級醫院急需關鍵薄弱學科建設，確保90%左右的常見病、多發病留在縣域內就診，甘肅省從設施設備配置、專科人才培養、技術水平提升、信息化建設等多個方面，加強基層醫療機構的學科建設。學科建設的成效本身涵蓋了衛生工作的多個領域，對于其建設成效的評價是比較復雜的工作，科學地進行評價對考核工作提出的新挑戰。將DRG應用于分級診療制度評價可以科學評價區域醫療機構學科建設工作的成效。重點專科及薄弱學科建設工作是一項比較復雜的工作，實踐中很難找到客觀的評價手段和評價指標對其成效進行科學評價。DRG可以對區域間和醫療機構間學科建設的完整性和發展的平衡性進行科學評價。
2.2提高病種動態管理的科學性。病種管理的基礎首先是對疾病的科學分類，甘肅省分級診療對疾病實行省級醫療機構負責50+n種疑難危重疾病，市級醫療機構負責150+n種常見大病，縣級醫療機構負責250+n種常見多發病，鄉級醫療機構負責50+n種常見普通病病種分類和管理模式，各地依據自身的實際情況對病種進行動態調整。將DRG應用于分級診療制度評價可以對我省病種動態管理的成效進行科學界定，為病種的遴選提供方向和依據，在病種的遴選過程中將計算機決策和專家的經驗決策進行有機結合。
2.3量化分級診療制度成效。傳統意義上分級診療制度實施效果的評價，多數都是集中在出入院人次、住院天數和住院費用等傳統指標的評價。DRG應用于分級診療制度評價可以量化不同地區醫療機構的履職結果，量化各級各類醫療機構的服務成效和對分級診療制度的落實程度，實現分級診療病種的精準管理。DRG應用到分級診療制度的評價中，可以實現醫療服務產出的量化評價，不僅是通過人次數來評價醫療機構和醫生的工作量，還通過標準化的總權重，實現工作負擔的量化評價。DRG應用到分級診療制度的評價中，可以對醫療服務的難易程度進行科學區分，彌補工作量評價的片面性；同時，通過時間和費用兩個維度的綜合評價，實現醫療服務效率的有效監管。
2.4形成對臨床路徑的有效補充。臨床路徑對于醫療服務的規范化發展有積極的促進作用，同時在一定程度上預防由于支付方式改革帶來的“醫療不足”的隱患，保障不同醫療機構的醫療質量。近幾年，國家一直努力推進臨床路徑的相關工作，不斷完善我國的臨床路徑的體系，目前已經印發了千余個臨床路徑規范，基本可以滿足臨床常見、多發疾病全覆蓋及臨床診療需要。為進一步規范我省醫療機構和醫務人員診療行為，甘肅省衛生健康委組織省級各專業醫療質量控制中心，制定完善了省、市、縣、鄉四級醫療機構分級診療病種臨床路徑。《關于完善甘肅省分級診療病種臨床路徑的通知》明確指出：各級醫療衛生機構要逐步建立以醫療質量安全、醫療服務改進、醫療費用控制等為主要內容的綜合評估機制，完善分級診療病種臨床診療工作的績效考核制度。DRG應用于分級診療制度評價首先是對臨床路徑的有效補充，臨床路徑的主要缺陷在于患者病情的多樣性和不確定性，病例的入組容易受到多種因素的干擾；現階段DRG可以作為臨床路徑的輔助手段，對臨床路徑變異病例進行跟蹤，實現對分級診療病種的質量管理。其次，DRG完全可以滿足我省分級診療病種臨床路徑對醫療質量安全、醫療服務改進、醫療費用控制等方面的評價要求。
2.5醫聯體建設成效評價的重要手段。醫聯體建設的目標不是大醫院之間的“強強聯合”，而是大醫院與基層醫療衛生機構之間的深度資源整合和重組，其目標是為了提高基層醫療衛生機構的服務能力，使得基層醫療衛生機構的作用真正得到發揮，助力分級診療制度的落地。不論是緊密型醫聯體，還是松散型醫聯體都與單家醫院的運行和管理有明顯的差異；醫聯體建設工作的不斷深入，急需一種新的管理方式來適應這種新的變化。特別是對于包含基層的醫聯體，應同時考慮到大醫院和基層衛生服務的特點，包括醫療機構和就診患者等多個方面的特點，尋求標準化的評價方式，成為提高管理效率的必然需求。DRG應用于醫聯體建設工作的評價可以克服很多方面異質性的問題，使得評價工作有抓手，評價結果有說服力。
分析結果顯示，2018年甘肅省出院病人的病例涵蓋了CN-DRG分組方案（CC2015版）的全部診斷類別，分級診療制度的相關病種覆蓋了25個CN-DRG分組方案（CC2015版）的主要診斷類別，甘肅省醫療機構的學科發展基本比較均衡，可以支持分級診療制度的良性發展。
2018年甘肅省出院患者的病例合計覆蓋809個DRG組，病種覆蓋率91.72%；分級診療制度規定的500個病種覆蓋了666個DRG組，病種覆蓋率為75.51%。分級診療病種可以解決我省99.25%住院患者的就醫需求。目前，甘肅省分級診療制度規定的500個病種完全可以滿足老百姓就醫需求，省級層面分級診療制度病種設計科學合理。同時，甘肅省分級診療制度主要覆蓋的是技術難度較低的住院患者，而且有較好的穩定性，病例發生變異的情況比較少見，與甘肅省分級診療制度設計的初衷完全吻合。
綜上所述，以甘肅省健康醫療大數據為基礎，將DRG應用到分級診療制度的評價中，符合甘肅省分級診療制度的模式，為推進甘肅省分級診療制度的建設提供強有力的支撐。將DRG應用到分級診療制度實施效果的評價中，是對分級診療臨床路徑制度的有效補充，有利于醫療服務質量的提高和監管。也可對醫聯體建設成效、雙向轉診等多項分級診療制度的配套措施的實施效果進行跟蹤和評價。將DRG應用到分級診療制度實施效果的評價中，也有利于衛生行政部門管理方式的轉變，為精準化管理提供有力抓手。總之，甘肅省DRG改革試點工作也應該充分考慮分級診療的基礎和成果，從基層醫療衛生機構入手，以解決常見病、多發病為主線，加強臨床路徑推廣和診療指南的應用，致力于標準化服務的探索和研究。
甘公網備案62040302000118號