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關于城鎮居民醫療保險有關政策
解讀（宣傳）材料
1、 城鎮居民醫療保險，是指由政府主辦，以家庭常住人口戶籍繳費和政府給予適當補助相結合，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應醫療保險待遇的制度。
2、城鎮居民基本醫療保險堅持醫療保障水平與當地經濟社會發展水平相適應，政府補助與居民個人自愿繳費相結合，重大疾病醫療補助與基本醫療保險相銜接，以收定支，收支平衡，略有結余的原則。
3、城鎮居民醫保按年度參保繳費，正常參保繳費期為每年第四季度，2014年起城鎮居民基本醫療保險實行以戶為單位到戶口所在社區參保，在校學生不再以學校為單位參保。實行按戶參保后，各參保對象的繳費標準不變。18周歲以下的人員按學生標準繳費，超過18周歲的人員，提供學生證或在校學生證明后按學生標準繳費，否則按普通居民標準繳費。參保居民于每年9月1日至12月20日一次性繳清下年度基本醫療保險費后，從下年度元月起享受待遇；參保居民因特殊原因，未在正常參保繳費期內續保繳費的，中斷繳費不滿3個月的自繳費之日起享受繳費年度城鎮居民醫保待遇；中斷繳費滿3個月后再次參保繳費的，按重新參保人員對待，滿3個月后享受城鎮居民醫保待遇；新生嬰兒要及時參保繳費，如果其母親已參加城鎮居民基本醫療保險，應隨其母親參保并補繳費，自出生之日起享受繳費年度的醫療保險待遇。
4、城鎮居民于每年第四季度到戶籍所在地的社區進行參保、續保手續辦理。普通居民新參保需提供戶口本原件、復印件、近期免冠一寸彩色照片一張。（注：特殊群體參保登記，同時需提供特殊群體人員相關證明材料(如:殘疾證、低保證）原件、復印件），并填寫城鎮居民基本醫療保險參保登記表。續保人員只需提供戶口本或身份證原件，不再填寫參保登記表。
5、從2012年起，城鎮居民個人繳費標準調整為每人每年80元，大中專、中等職業學校（包括技工學校）、中小學校及幼兒園等各類學校學生幼兒個人繳費標準為每人每年40元，城鎮低保人員繳費標準為每人每年20元。民政部門認定的一、二類低保人員的個人繳費部分由縣區部門負責從醫療救助資金中代繳。
6、2014年各級財政對普通居民補助增加到每人每年320元，其中，中央財政增加到每人每年220元，省級財政增加到每人每年70元，市財政給白銀、平川每人每年補助10元，白銀、平川區財政每人每年補助20元。
7、規范轉外就醫行為。各定點醫院要認真落實逐級轉院制度，正確引導患者就近就地就醫。對確應診療技術、醫療設施所限需要轉院的，診斷醫院應出具轉院證明。每個縣區最多可確定2家定點醫院負責轉院的確診工作，沒有轉院資質的醫院不得出具轉院證明。參保人員憑轉院證明轉到市以外醫院住院治療，起付線標準調整為700元，報銷比例為75%。無轉院證明，或本人要求轉院的起付線標準為700元，報銷比例下調為65%。
8、降低住院起付線。一級醫院100元，二級醫院300元，三級醫院700元。
9、提高住院報銷比例。一級醫院85%，二級醫院80%，三級醫院75%。綜合報銷比例（即實際報銷金額占住院醫療費總額（其中不含起付線費用）的比例，低于50%的，按住院醫療費總額扣除起付線費用后50%的比例報銷。
10、科學使用“三個目錄”。鼓勵使用甲類藥品，控制使用乙類藥品，一般不使用自費藥品。
11、城鎮居民基本醫療保險統籌基金報銷住院醫療費，在一個自然年度內每人每年實際報銷累計不超過5萬元。
12、城鎮居民參保人員基本醫療報銷后單次住院合規的個人自負費用超過起付標準（5000元）的，承辦商業保險機構及時給予大病保險費用的補償;單次住院合規的自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業保險機構在結算年度末一次合并按分段報銷、逐級遞增規定給予一次性補償。補償基數0-1萬元（含1萬元）報銷50%；1-2萬元（含2萬元）報銷55%；2-5萬元（含5萬元）報銷60%；5萬元以上報銷65%。引導城鎮居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。
13、城鎮居民在無法開展及時結報的醫療機構或異地就醫，按照城鎮居民基本醫保轉診規定辦理，住院費用由個人先行全額結算，再按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次報銷補償，報銷補償總額不得超過參保患者住院總費用。
14、參保人員到定點社區門診醫療機構或學校定點衛生室就診，所發生的符合“三個目錄”報銷范圍內的門診醫療費，每戶家庭每年累計報銷人均不超過30元。糖尿病、高血壓、肝病患者單獨核算，每人每年累計報銷不超過300元。在校學生、幼兒按學校、幼兒園單獨核算，年累計報銷人均不超過20元。
（一）15、參保人員到定點社區門診醫療機構就診，應由個人承擔的費用，由個人與門診醫療機構即時結清；應由統籌基金支付的費用，由門診醫療機構與社保經辦機構按月或季結算。
（一） 16、參保人員住院分娩所發生的符合“三個目錄”的住院醫療費用實行定額結算。標準為：正常分娩一級醫院600元，二級醫院1050元，三級醫院1150元；剖腹產二級醫院2770元，三級醫院2940元。
（一） 17、下列情形不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（1）、應當從工傷保險基金中支付的；
（2）、應當由公共衛生負擔的
（3）、在國外或港、澳、臺地區治療的；
（4）、因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；
（5）、因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；
（6）、因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；
（7）、因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；|
（8）、各類器官、組織移植的器官源和組織源;
（9）、國家和省市醫療保險政策規定的其他不予支付費用情形。
白銀市平川區社會保險事業管理局宣
2015年2月25日
甘公網備案62040302000118號