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引言
各科病歷書寫在遵守病歷書寫規范的大前提下，各科書寫格式、特點又有所不同，本文集中整理了各科病歷書寫格式特點分為上、下兩篇，以供參考。
十、腹部外科病歷
1．現病史
（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發生的時間、發病誘因和緩急，疼痛部位、性質（陣發性或持續性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性質和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發熱的關系及疼痛與月經的關系。
（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數量，有無伴發全身癥狀。
（3）腫塊：發現時間，持續存在或間歇出現，部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發癥狀（消瘦、乏力、貧血、發熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。
2．過去史
有無結核病、藥物過敏或手術史（手術名稱及術后恢復情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。
3.個人史
有無煙灑嗜好及其程度等。
4.家族史
有無腫瘤及家族遺傳性疾病。
5．體格檢查
（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關系。
（3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。
十一、燒傷外科病歷
1.現病史
（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。
（2）受傷時間：×月×日×時因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時。
（3）致傷因子（物），常見的有：
熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當時的溫度是多少。
化學物質：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。
電流：電流的強度、電壓，與身體接觸部位等。
其他：注意多種致傷物同時作用機體而引起的多發性損傷。
（4）致傷物與受傷部位的作用時間，現場搶救措施（火焰應包括滅火方式）。
（5）受傷環境：現場的衛生狀況，通風情況（如在密閉的室內還是在井下），當時病人所處的狀態、衣著等。
（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現的時間；飲水量和性質，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發生的頻數，嘔吐物的量和性質；有無意識障礙，其發生的時間。
（7）院外治療情況：包括轉運理由、時間、工具、病人體位，轉運前和轉運途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質、用藥的名稱，創面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。
2．體格檢查
（1）應根據致傷物的性質、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和循環系統，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態等。
（2）與診斷有關的和與病情發展的階段有關的重要陰性體征要檢查、記錄。
（3）創面檢查：
①正確了解創面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質；裸露創面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為Ⅱ度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環障礙等）。
②創面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創面周圍有無炎癥浸潤；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等 。
③注意復合傷、多發傷的局部檢查，如創口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關系；異物的性質、大小、存在的部位等。
④確定燒傷面積、深度，并繪制成簡圖。
十二、胸外科病歷
1．現病史
（1）食管、賁門疾患：發生時間，進食下咽情況及能進何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發熱、聲嘶，患病后診療經過，是否做過放療、化療或其他治療。
（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現的時間及經過，有無發熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。
（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當時情況及救治經過。
（4）縱隔疾患：如何被發現，癥狀和體征。
（5）心臟疾患
有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強度逐年比較）。
2．過去史
（1）腫瘤病史：發病時間、器官部位、病理性質、治療情況及結果。
（2）呼吸道感染及結核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結果。
（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術史。
（4）風濕活動史：包括扁桃體炎、關節疼痛等。
（5）心功能情況：心衰發生時間、誘因、次數、治療用藥情況。
3．個人史
居住地點、職業、工作環境、飲食習慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。
4．家族史
腫瘤、結核、性病等發病情況。
5．體格檢查
（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。
（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。
（3）淋巴結：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數、質地、移動度等。
（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側支循環。
（5）肺臟、心臟的四診檢查。
（6）肛門：賁門腫瘤應做肛門指檢。
（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細血管搏動等。
十三、泌尿外科病歷
1．現病史
（1）血尿：發生時間（持續性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊、初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關系。
（2）膿尿：與排尿的關系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。
（3）乳糜尿：與飲食的關系，有無絲蟲病史。
（4）氣尿：排尿時尿道內有無氣體排出。
（5）疼痛：性質（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。
（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精）等病史。
2．體格檢查
（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關系）、質地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區（或上腹部）的腫塊與血壓的關系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。
（2）輸尿管：體表投影區有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。
（3）膀胱：導尿后檢查或行膀胱雙合診。如發現腫塊，應注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關系。
（4）外生殖器。
陰毛：分布狀態。
陰莖：發育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。
陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關系。
睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。
附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結節。
精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結節和觸痛。
（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體位。前列腺的大小、硬度，有無結節、壓痛，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經會陰、直腸活檢）；精囊正常時不易觸及，如觸及時應注意有無結節、腫塊及壓痛。
（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。
十四、神經內科病歷
1．現病史
（1）首發癥狀出現的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。
（2）頭痛：可能的原因、部位、性質、時間、規律、程度、伴發癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。
（3）疼痛：部位、性質、規律、擴散，引起發作加劇的原因，對各種治療的結果。
（4）麻木：性質、分布、傳播、發展過程。
（5）抽搐：初發年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發癥狀、發作持續時間、發作后癥狀、發作的規律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。
（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發癥狀。
（7）視力障礙：有無復視、視力減退等。
2．過去史
有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等。
3．個人史
嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環境、性功能及月經情況，兒童應注意詢問生產經過、身體和智力的發育情況。
4．家族史
要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。
5．體格檢查
應注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。
6.神經系統專科檢查
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