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引言
各科病歷書寫在遵守病歷書寫規范的大前提下，書寫格式、特點又有所不同，本文集中整理了各科病歷書寫格式重點分為上、下兩篇，以供參考。
一、呼吸內科病歷
1．現病史
（1）起病的時間及緩急。
（2）咳嗽：性質，發生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關系，持續的時間。
（3）咳痰：性質、24小時數量、粘稠度、顏色及氣味。
（4）咯血：量和顏色，持續時間。
（5）呼吸困難：性質、程度及出現的時間。
（6）胸痛：部位、性質，與呼吸、咳嗽和體位的關系。
（7）有無畏寒、發熱、食欲不振和體重減輕等。
2．過去史、個人史
有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結核病接觸史和有害粉塵吸入史。
3．體格檢查
（1）神志狀態，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸。
（2）皮膚有無皮下結節及紅斑；淺表淋巴結，尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。
（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發感（音）。
（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（5）有無肝脾腫大。
二、消化內科病歷
1．現病史
（1）食欲情況，有無吞咽困難（發生及持續時間，對流質和固體食物咽下反應，自覺咽下困難的部位，進展速度）。
（2）腹痛：部位、性質、發生時間，有無節律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關系。
（3）惡心、嘔吐：發生的時間、誘因、程度，與進食的關系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關系；嘔吐物的性質、數量、顏色，和氣味。
（4）嘔血和便血：數量、顏色，有無伴發全身癥狀，并注意便血與糞便的關系。
（5）腹部腫塊：發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。
（6）大便：次數、性質、顏色和氣味，有無里急后重。
（7）有無發熱、體重減輕等。
2．過去史、個人史、家庭史
有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。
3．體格檢查
（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。
（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大，有無男子乳房發育及睪丸萎縮。
（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（4）腹部腫塊：部位、大小、質地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關系 。
（5）肛門指檢。
三、心血管內科病歷
1．現病史
（1）胸痛：開始發作的時間、部位、性質、程度、持續時間、發作次數、放射部位，與活動關系，引起疼痛的誘因及緩解方法。
（2）心悸：誘因及時間。
（3）呼吸困難：誘因、發作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。
（4）水腫：開始出現的部位及發展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區疼痛和消化不良。
（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。
（6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。
2．過去史
有無風濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。
3．家族史
有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。
4.體格檢查
（1）體重、體位、神志狀態，血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區別。
（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。
（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。
（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。
（6）有無四肢關節紅腫、強直及杵狀指（趾），皮膚有無環形紅斑、皮下結節等。
四、泌尿內科病歷
1．現病史
（1）水腫：出現的時間、部位及發展順序。
（2）腰痛或膀胱區疼痛：程度、性質、放射部位及與其他癥狀的關系 。
（3）血尿：同泌尿外科病歷。
（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。
（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。
2．過去史
有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術及外傷史，有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史。
3．家族史
有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。
4．體格檢查
（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。
（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。
（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結節，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。
（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區的心音性質，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質。
（5）腹部：腎臟大小（雙手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區壓痛點壓痛、恥骨上區壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質和傳導性。
（6）其他：有無尿酸結節、第一跖趾關節壓痛，有無關節畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。
五、血液內科病歷
1．現病史
（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節腫痛、便血和血尿。
（2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。
（3）有無畏寒、發熱、骨骼疼痛和體重下降。
（4）有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。
2．過去史、個人史
患者的營養狀況、飲食習慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史，有無放射性物質及苯、農藥等物質接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發性或輕微創傷后出血史，有無誘發DIC疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應注意生長發育情況。
3．家族史
有無出血性及溶血性等血液系統遺傳性疾病。
4．體格檢查
（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結節、潰瘍和黃疸，毛發色澤，舌與指甲的改變。
（2）皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關節、眼底等有無出血。
（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。
（4）有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。
（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。
六、代謝與內分泌科病歷
1. 現病史
（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關節疼痛。
（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。
（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發育、第二性征和性功能改變。
（4）特殊病例應注意出生時情況及生長發育狀況。
2．過去史、個人史
月經情況，有無產后大出血、手術史，有無結核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。
3．家族史
有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。
4．體格檢查
（1）身高（必要時測指距和上下節）、體重、血壓、神志狀態、毛發分布，有無特殊面容及體型。
（2）淋巴結有無腫大。
（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風結石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。
（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌），質地，有無結節、震顫、壓痛和血管雜音。
（5）有無甲亢眼征、結膜充血以及晶狀體混濁等。
（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。
（7）腹部外觀和有無腫塊。
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