檢索
關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金
專項檢查的緊急通知
市直各定點醫藥機構：
根據市人社局、市衛計委、市公安局和市食藥監局《關于印發白銀市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動實施方案的通知》（白人社發﹝2018﹞354號）文件精神，決定對市直各定點醫藥機構開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項檢查，現將有關事項通知如下：
一、目標任務
聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，以定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內容；加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。同時，增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性，進一步完善醫療保障治理體系，構建多部門聯動機制，實現源頭防范，保障醫保基金安全。
二、組織領導
本次專項檢查由市人社局牽頭，市衛計委、市公安局、市食藥監局等部門參加，各部門根據工作需要抽調人員，組成專項檢查小組開展工作。
三、檢查范圍
（一）協議醫療機構。重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金的行為。包括但不僅限于以下行為：
1、通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；
2、留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡（參保身份）等行為；
3、人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；
4、協助參保人員開具藥品用于變現，從而套取醫保基金等不法行為；
5、虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；
6、串換病種、藥品、器械、診療項目等行為；
7、分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；
8、不合理診療、過度醫療和其他違法違規及欺詐騙保等行為；
9、重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。
（二）協議零售藥店。重點檢查協議零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金的行為。
1、虛記、多記藥品費用；
2、替其它單位或個人代結算費用；
3、使用醫保卡結算不能支付的費用；
4、藥品進銷存不符（藥品實際銷售數量少于醫保記帳數量）；
5、其他違規行為。
四、檢查方式
本次專項檢查采取重點檢查與隨機檢查相結合的方式。重點檢查主要針對日常稽核、檢查發現問題以及群眾舉報線索等展開；隨機檢查采用“雙隨機”抽查方式展開，被檢查機構名單與檢查人員隨機抽取產生。重點檢查與隨機檢查均包括非現場稽核（線上稽核）和現場稽核等形式。
五、檢查時間
本次專項檢查為期三個月，從2018年9月下旬到12月。總體分為動員部署、自查督查、省部抽查復查、整頓處理總結四個階段。
六、檢查結果應用
對此次檢查中發現的問題及查實的違法違規案例，檢查組將依據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議規定的醫療機構和藥店，由社保經辦機構按協議約定進行處理，醫保行政部門將會同相關部門依法對違法違規行為進行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。
六、工作要求
（一）思想上高度重視。確保醫保基金安全是重大民生問題，開展專項行動是有效打擊欺詐騙保行為的重要舉措，是建設醫保基金監管長效機制的重要保障。各定點醫藥機構一定要高度重視檢查工作，認真查找存在的問題，并針對問題進行整改。
（二）全面開展自查。各醫院要圍繞納入定點醫療機構檢查范圍的9項內容全面查找問題；各診所和零售藥店要圍繞納入定點零售藥店檢查范圍的5項內容查找問題。所有定點醫藥機構要在10月25日前向市社保局職工醫保科報送自查報告，自查報告要求全面具體。
（三）認真配合檢查。市專項行動小組將根據日常監管、智能監控、審核和投訴舉報線索、自查情況，確定重點稽查單位和人員，開展深入細致的調查和檢查。省專項行動領導小組和部際領導小組，也將會進行抽查和復查。重點稽查和被抽查復查的單位和人員一定要認真配合，對發現的問題做到不掩飾、不回避、不隱瞞、不推諉、不護短。
聯系人：甘露 聯系電話：8226908
附件：白銀市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動定點醫藥機構檢查項目表
白銀市社會保險事業管理局
2018年10月22日
甘公網備案62040302000118號